近日，因造孽违法使用医保基金，合肥一家病院被罚金一事【SMS-041】母乳ママ感謝祭20人4時間，值得医疗机构相配慎重。

作家｜徐毓才

开首｜看医界（ID：vistamed）

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7月15日，合肥市医疗保障局网站暴露了一则行政处罚信息：合肥某康复病院有限公司（以下简称“该病院”）因造孽违法使用医保基金被罚金262691.23元。

原本，医疗机构因为违法使用医保基金被处罚这类事仍是司空见惯，可是，这一违法遭处罚事件却相比新奇，相配值得医疗机构慎重！

到底是咋回事？

据合医保罚字〔2024〕第4号行政处罚决定通知载，当事东谈主该病院主要造孽事实是：当事东谈主存在对陈某某等5名患者在院技巧多日未产生任何调治用度，挑升蔓延患者入院天数套取DRG康复病组用度违法步履，波及医保基金141384.57元；存在对陈某某等4名患者医保收费次数大于康复调治单记录次数虚计用度造孽违法步履，波及医保基金2733元。以上统统造孽违法使用医保基金144117.57元。

上述步履违背了《医疗保障基金使用监督贬责条例》第十五条、第二十条之法例，凭据该《条例》第三十八条、第四十条和《轨范医疗保障基金使用监督贬责行政处罚裁量权想法》第十二条、第十四条、第十六条之法例，作出262691.23元罚金的行政处罚决定。

此案例的“新奇”点在哪儿？

对于“医保收费次数大于康复调治单记录次数”判定为“虚计用度”造孽违法步履，不及为奇，也莫得什么值得策动的，今天这里咱们主要策动“患者在院技巧多日未产生任何调治用度”被认定为“挑升蔓延患者入院天数套取DRG康复病组用度”违法步履。

“新奇”点之一：违法步履为“入院多日毋庸度”

自从各地风靡云涌地飞速按策动推开按病种付费（DRG/DIP）以来，真实系数医疗机构和医务东谈主员心底里齐有一个很坚韧的“理念”便是入院病东谈主能不消钱就不消钱能少用钱就少用钱，因此，入院技巧可能由于如此这般原因而不产生用度，似乎便是最佳的形状，可是，今天碰到处罚的这一违法步履恰正是“入院多日毋庸度”。

“新奇”点之二：DRG管的好细呀！

在一般东谈主的印象里，岂论是DRG，如故DIP，齐是按病种付费，而按病种付费便是俗称的“病组”或“病种”打包付费，医保不应该再去管病东谈主用度组成，更不需要管哪一天是否计费。

“新奇”点之三：DRG康复病组是咋回事？

2017年6月20日，国务院办公厅印发了对于进一步真切基本医疗保障支付方式矫正的带领宗旨（国办发〔2017〕55号）。宗旨以为，医保支付是基本医看贬责和真切医改的紧迫要领，是挪动医疗劳动步履、带领医疗资源竖立的紧迫杠杆。

宗旨建议，医保支付方式矫正主若是实行多元复合式医保支付方式，即针对不同医疗劳动特质，鼓吹医保支付方式分类矫正。对入院医疗劳动，主要按病种、按疾病会诊相干分组付费，长期、慢性病入院医疗劳动可按床日付费；对下层医疗劳动，可按东谈主头付费，积极探索将按东谈主头付费与慢性病贬责相结合；对不宜打包付费的复杂病例和门诊用度，可按花样付费。宗旨明确，要点扩充按病种付费，对于神经病、安逸疗护、医疗康复等需要长期入院调治且日均用度较相识的疾病，可收受按床日付费的方式，同期加强对平均入院天数、日均用度以及调治后果的侦查评估。同期要求强化医保对医疗步履的监管。完善医保劳动公约贬责，26uuu新地址 网站将监管要点从医疗用度截至转向医疗用度和医疗质料双截至。

这一矫正想路，履行上仍是明确，在入院病东谈主的医保支付方面并不单要一种“按病种付费”，对于需要长期入院调治且日均用度较相识的疾病，可收受按床日付费的方式，康复调治就在其列。

在国度医保局印发的DRG/DIP支付方式矫正三年作为策动中，建议到2024年底，天下系数统筹地区一齐开展DRG/DIP付费方式矫正使命，到2025年底，DRG/DIP支付方式隐敝系数妥当条目的开展入院劳动的医疗机构，基本达成病种、医保基金全隐敝。而这里建议的统筹地区、医疗机构、病种分组、医保基金四个方面全面隐敝，其中医疗机构全面隐敝指“妥当条目的开展入院劳动的医疗机构全面隐敝”，病种全面隐敝，指原则上达到90%，医保基金全面隐敝，原则上达到70%。

之是以建议“妥当条目的开展入院劳动的医疗机构”、90%、70%就留多余步，因此搞DRG/DIP，不成搞一刀切。有的医疗机构（比如神经病院、康复病院）就应该实行按床日付费，但不知谈为什么有的场地蜕变出了一个DRG康复病组。

为了搞了了这个新奇名词，笔者在网上搜了“DRG康复病组”，也莫得找到。唐突搜到的是：

2012年12月6日湖南日报报谈了长沙市医疗保障局在天下最初开启“康复病组按价值付费”医保支付试点矫正，具体作念法是患者可由入院时的DRG医保支付方式凭据病情转为FRG医保支付方式（康复病组按价值付费）络续进行调治。

矫正决策中明确建议了“按价值付费”的理念，强调复原患者的功能，饱读吹医疗机构防备调治后果。该项矫正隐敝了圆善的急性后期康复调治周期，凭据康复调治的侧要点区别“复原期”和“慢性期”两个阶段，禁受按病例支付和按床日支付两种支付步履，模仿外洋教养绸缪了广大化的病例分组体系。其中，还商量了我国康复医疗的特色—中医康复，将其单独列为一类用度进行分组和支付。从长沙这一矫正的本色看，领会仍是不是DRG了。

由此可见，对于神经病、安逸疗护、医疗康复等需要长期入院调治且日均用度较相识的疾病，原本就不妥当“按病种”（DRG/DIP）付费，应该禁受“按床日付费”。

此类案例给医疗机构提了个醒

一是各级千般医疗机构一定要勤勉学习国度医保计策，讲求贯穿计策绸缪的初志，准确把合手医保计策内涵，在场地医保行政部门制定计策流程中积极主动参与，建议好的宗旨建议，作念医保计策计较的积极参与者。

二是一朝医保计策出台后，就要讲求学习贯穿，讲求奉行，主动顺应幸免受伤，作念医保计策的尺度奉行者。

三是在尺度奉行流程中进一步建议改进宗旨建议以促进计策束缚完善，越来越好，最终成为医保矫正的受益者。（本文为《看医界》发布，转载须经授权，并在著述伊始注明作家和开首。）